TAXONOMIE
▶ Famille : Orthomyxoviridae.
▶ Genre : Influenzavirus A, B, C et D.
▶ Espèces : Influenza A virus, Influenza B virus et Influenza C virus principalement chez l’Homme (les C sont rares).
▶ Types d’Influenza A virus définit par la composition en hémagglutinine (H/HA) et neuraminidase (N/NA) : H1N1, H3N2, H5N1…
▶ H1N1 et H3N2 sont les principaux sous-types circulants chez l’homme, mais 132 sous-types sont décrits.
▶ 2 lignages co-circulent chez les virus de type B : B-Yamagata et B-Victoria.
▶ Nomenclature des souches : A/Hong Kong/4801/2004 (H3N2) ou B/Brisbane/60/2008, précisant le type/lieu d’origine/ numéro de cahier/année d’isolement/type H et N pour les Influenza A virus.
STRUCTURE
▶ Taille moyenne 100 nm.
▶ Virus enveloppé, 2 glycoprotéines d’enveloppe HA et NA.
▶ 18 hémagglutinines (HA) différentes (H1 à H17).
▶ 11 neuraminidases (NA) différentes (N1 à N12).
▶ Présence d’une matrice sous l’enveloppe.
▶ Capside hélicoïdale.
▶ Génome : ARN simple brin de 13 000 nt au total, linéaire, polarité négative, segmenté (8 segments pour A et B, 7 pour C). Globalement, chaque segment code une protéine.
▶ Réplication : adsorption sur les cellules par interaction entre HA et acides sialiques (acides sialiques en conformation alpha 2-6 pour les virus humains et en conformation alpha 2-3 pour les virus aviaires), endocytose, décapsidation, réplication nucléaire, assemblage, sortie par bourgeonnement, libération des particules par l’activité sialidase de la NA.
▶ Variations génétiques :
▪ Glissement : par mutations ponctuelles (drift).
▪ Saut antigénique : par transmission directe (sources animales) ou réassortiment génétique (entre souches humaines et animales) (shift).
PHYSIOPATHOLOGIE
▶ Tropisme : épithélium respiratoire haut et bas (les récepteurs des virus sont les acides sialiques sur lesquels vont se fixer l’HA).
▶ Réservoir :
▪ pour l’Influenza A virus, réservoir principalement aviaire (avec une grande diversité : 18H et 11N différentes), animaux sauvages ou de compagnie, humain.
▪ pour les virus Influenza B et C, réservoir principalement humain.
▶ Transmission respiratoire très efficace : via la toux, les éternuements, mais aussi manuportée.
▶ Excrétion prolongée chez les enfants (10 jours versus environ 7 jours chez l’adulte).
▶ Grippe saisonnière : due aux virus de type A ou de type B ; plusieurs virus de grippe peuvent circuler la même année. Après une courte incubation de 24 à 48 h, syndrome grippal franc (fièvre, céphalées, myalgies, arthralgies, asthénie) associé à des signes respiratoires hauts (toux, cathare, rhinopharyngite, conjonctivite). Guérison spontanée en 5–7 jours. Possibles complications, surtout chez les patients âgés ou avec des pathologies préexistantes (respiratoires, cardiaques), mais aussi les obèses et les femmes enceintes. Risque de surinfection bactérienne (ORL ou pulmonaire), myosite, complications neurologiques, myocardite. Les virus de type C donnent en général des formes bénignes.
▶ Grippe maligne : syndrome de détresse respiratoire aiguë au 2e jour, défaillance multi-viscérale. Pas de facteur de risque préexistant.
▶ Grippe pandémique : symptomatologie identique, parfois plus sévère. Épidémie répartie sur plusieurs continents avec infection de la quasi-totalité de la population exposée. Survient de façon aléatoire lorsqu’émerge un Influenza A virus porteur de nouveaux antigènes de surface (H, N) contre lesquels la population n’est pas immunisée. Le nouveau virus est produit par réassortiment spontané des segments génomiques lors de co-infections chez l’animal ou l’humain. Il peut s’agir également d’un passage à l’humain d’un virus animal (souvent aviaire). Dernières pandémies : H1N1 en 1918, H2N2 en 1957, H3N2 en 1968, H1N1variant en 2009.
▶ Grippe aviaire : infections par un virus d’origine aviaire (zoonose) chez des sujets exposés aux oiseaux. L’infection est souvent sévère (H5N1, H7N9) et atteint l’appareil respiratoire bas (pneumopathie) avec risque important de détresse respiratoire aiguë et de dissémination du virus dans l’organisme (virémie). Transmission inter-humaine très faible.
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC DIRECT
Approche de choix pour les infections respiratoires car infections aiguës.
▶ Prélèvement respiratoire haut (écouvillonnage nasopharyngé ou aspiration nasopharyngée) et/ou bas (LBA ou aspiration trachéobronchique), selon la clinique. Transport des échantillons en milieu de transport pour les écouvillons et en tube stérile pour les autres, à + 4 °C.
▶ RT-PCR : ++++, sur tous les types de prélèvements. Très utilisée, très bonne sensibilité, distingue virus de grippe A ou B. Résultats disponibles en 1 à 6 h selon les techniques.
▶ Possibilité de PCR multiplex détectant plusieurs virus ± bactéries respiratoires (tests syndromiques).
▶ Détection d’antigènes : immuno-chromatographie (tests rapides d’orientation diagnostic, TROD), résultats disponibles en 15 à 30 minutes, moins sensibles que la PCR.
Autres techniques possibles : IF, ELISA. Plus longs, résultats disponibles en quelques heures, moins sensibles que la RT-PCR, peu utilisés.
▶ Culture sur cellules : moins utilisée. Bonne sensibilité mais long (3 à 5 jours). Intérêt pour test de sensibilité aux inhibiteurs de neuraminidase (antivirogramme) et pour caractérisation antigénique des souches circulantes (épidémiologie).
DIAGNOSTIC INDIRECT
Possible mais très peu utilisé (Ac anti-virus grippe A et Ac anti-virus grippe B par test ELISA) mais d’intérêt très limité (contrôle de vaccination).
TRAITEMENT
▶ Symptomatique le plus souvent (repos, antipyrétique, lavage de nez… parfois réanimation). Pas d’antibiothérapie sauf surinfections bactériennes ou terrains particuliers. Pas d’aspirine surtout chez l’enfant, risque de syndrome de Reye (encéphalite + hépatopathie).
▶ Spécifique : oseltamivir per os. Inhibiteurs de la neuraminidase virale (clive le lien entre HA et les récepteurs porteurs d’acides sialiques) conduisant à un défaut de libération des virions. À administrer le plus tôt possible après le début des symptômes ou de l’exposition (dans les 48 h sauf si forme sévère) ; non recommandé hors traitement préventif en situation pandémique (HAS, juin 2020). Possibles résistances virales (rares). Les inhibiteurs de la décapsidation (amantadine, anti-canal M2) ne sont plus utilisés. Nouvel antiviral spécifique (pas encore commercialisé en France) : baloxavir-marboxil, inhibiteur du complexe polymérase du virus, per os en dose unique.
PRÉVENTION
Le vaccin annuel contre la grippe saisonnière est recommandé chez les sujets de plus de 65 ans, les sujets à risques et les femmes enceintes. Il est également recommandé chez les professionnels de santé (vaccination altruiste).
Une administration, renouvelée tous les ans du vaccin grippal (du fait du changement de composition du vaccin et de l’efficacité limitée dans le temps) est pratiquée.
Vaccins disponibles :
▶ les vaccins saisonniers sont tous quadrivalents : 2 virus de type A (H1N1 et H3N2) et 2 de type B (B-Yamagata et B-Victoria) ;
▶ vaccin inactivé quadrivalent injectable, contenant 15 μg de chaque antigène (principaux vaccins utilisés ; indiqués à partir de 6 mois) ;
▶ vaccin inactivé quadrivalent injectable, contenant 60 μg de chaque antigène (indiqués chez les sujets de plus de 65 ans uniquement).
En développement : vaccins atténués quadrivalents administrables par voie nasale recommandés chez les enfants (24 mois à 17 ans), pas encore disponibles en France en 2022. Vaccin contre la grippe pandémique : pour limiter la propagation d’un virus pandémique identifié (cas du H1N1variant en 2009).
Mesures d’hygiène universelles : lavage des mains, mouchoirs jetables, toux dans le coude ou port d’un masque anti-projections (dit « chirurgical »).